UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR VICERRECTORADO ACADÉMICO	Decanato de Estudios de Post Grado	FOTO
SOLICITUD DE INGRESO AL PROGRAMA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
REQUISITO Y MODALIDAD DE INGRESO
El aspirante debe poseer un título de licenciado o equivalente, obtenido en una Institución de Educación Superior venezolana o extranjera de reconocido prestigio, con un plan de estudios no inferior a 4 años. Puede solicitar ingreso por transferencia si proviene de otro postgrado en la U.S.B., ingreso por equivalencia si tiene cursos de postgrado en otras instituciones o ingreso ocasional si no está interesado en el programa de estudio completo.
DOCUMENTOS
El aspirante debe anexar a esta solicitud los siguientes documentos:	Copia de las calificaciones en estudios conducentes a título. Copia de Título (s) de pregrado (y postgrado).	Tres (3) fotos tamaño carnet (5cm. x 4 cm.). Otros documentos requeridos por la Coordinación.
INSTRUCCIONES
Llene esta solicitud en letra de IMPRENTA LEGIBLE y entréguela, con 2 fotocopias de la misma junto con los documentos, a la Coordinación de Postgrado de su interés. También puede enviarla por correo al Decanato de Postgrado a la dirección indicada arriba. Llene toda la información requerida y utilice hojas anexas, si es necesario.
SOLICITUD INGRESO EN EL PROGRAMA DE:	TIPO DE INGRESO:
1	REGULAR
1	ESPECIALIZACIÓN	2	MAESTRÍA	3	DOCTORADO	2	TRANSFERENCIA
EN:	3	EQUIVALENCIA
4	OCASIONAL
DATOS PERSONALES
APELLIDOS	NOMBRES
CEDULA / PASAPORTE	NACIONALIDAD	FECHA DE NACIMIMIENTO	SEXO
DIA	MES	AÑO
CALLE / AVENIDA	EDIFICIO / CASA (NOMBRE)	APT / CASA N°
URBANIZACIÓN	CIUDAD	CÓD. POSTAL
EDO.DTO.TERR.	PAÍS	CÓDIGO-TELÉFONO
-
PROFESIÓN	OCUPACIÓN ACTUAL
ORGANISMO DONDE TRABAJA	CÓDIGO-TELÉFONO
-
DIRECCIÓN

FORMULARIO 236.00.01 DII 11/2016 (1/3)

Decanato de Estudios de Post Grado UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR VICERRECTORADO ACADÉMICO
En el siguiente recuadro indique su interés por el programa de estudio de postgrado.
Si es ingreso ocasional, llene el próximo recuadro.
Indique las asignaturas que quiere cursar este trimestre y las razones por las cuales no toma el programa de estudios completo.
CODIGO ASIGNATURA
RAZONES PARA INGRESAR COMO ESTUDIANTE OCASIONAL:
ESTUDIOS REALIZADOS
NIVEL	INSTITUCIÓN	FECHA	TITULO OBTENIDO	ESCALA DE NOTAS	PROMEDIO
INICIA: / /
1	PREGRADO
2	POSTGRADO
TERMINA: / /
3	OTRO
INICIA: / /
1	PREGRADO
2	POSTGRADO
TERMINA: / /
3	OTRO
INICIA: / /
1	PREGRADO
2	POSTGRADO
TERMINA: / /
3	OTRO
INICIA: / /
1	PREGRADO
2	POSTGRADO
TERMINA: / /
3	OTRO
En el próximo recuadro señale 2 personas que conozcan su desempeño académico.
NOMBRE:	TÍTULO:
INSTITUCIÓN:	CARGO:	TEL:
NOMBRE:	TÍTULO:
INSTITUCIÓN:	CARGO:	TEL:

FORMULARIO 236.00.01 DII 11/2016 (2/3)

Indique en el próximo recuadro cualquier dato relevante para considerar su solicitud, como otros estudios, honores, número de publicaciones en revistas reconocidas, patentes, entre otras.
EXPERIENCIA LABORAL
TIPO DE TRABAJO	INSTITUTO	FECHA	CARGO DESEMPEÑADO	TELÉFONO
INICIA: / /
1	PREGRADO
2	POSTGRADO
HASTA: / /
3	OTRO
INICIA: / /
1	PREGRADO
2	POSTGRADO
HASTA: / /
3	OTRO
INICIA: / /
1	PREGRADO
2	POSTGRADO
HASTA: / /
3	OTRO
CONTACTE A LA DIRECCIÓN DE ADMISIÓN Y CONTROL DE ESTUDIOS (DACE) PARA OFICIALIZAR SU ADMISIÓN, PRESENTANDO ANTE ESA DEPENDECIA, EN LAS FECHAS SEÑALADAS, LOS ORIGINALES DE LAS NOTAS Y EL TITULO DEBIDAMENTE LEGALIZADO EN CASTELLANO.
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA SOLICITUD SON CIERTOS, ENTIENDO QUE EN CASO CONTRARIO, LA ADMISION SERA NEGADA O INVALIDADA. ASI MISMO, EXPRESO QUE CONOZCO EL REGLAMENTO DE POSTGRADO VIGENTE. Firma:___________________________________________________ Fecha: / /
PARA USO INTERNO NO ESCRIBA EN ESTE RECUADRO
RECIBIDO POR:	DEPENDENCIA:	__________________________FIRMA	FECHA / /
BANCO:	DEPOSITO N°.:	MONTO Bs. $
FECHA / /

FORMULARIO 236.00.01 DII 11/2016 (3/3)